Anmeldebogen für neue Patienten

Willkommen in der kieferorthopädischen Praxis Brothag & Luger.

Kontaktdaten

Familienname des Patienten *

Vorname des Patienten *

Geburtsdatum des Patienten

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Handynummer *

Telefonnummer privat

Telefonnummer geschäftlich

Emailadresse *

Versichertendaten

Versicherter (ggf. Eltern): Name, Vorname

Beruf des Versicherten

Geburtsdatum des Versicherten

Wie sind Sie versichert? *

Gesetzlich

Privat

Fragebogen

1. Wer ist Ihr behandelnder Zahnarzt? *

2. Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?

3. Wurde der Patient schon einmal kieferorthopädisch behandelt? *

Ja Nein

Wenn ja, wo & wann?

4. Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?

Ja Nein

Wenn ja, wo?

5. Bestehen irgendwelche schwerwiegenden Krankheiten?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Kieferorthopädische Beratungen und Behandlungen im Erwachsenenalter (ab dem 18. Lebensjahr) sind meist keine kassenärztlichen Leistungen und werden nach der gesetzlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOZ / GOÄ) abgerechnet. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.